【2026年8月改正】高額療養費制度はいくら？所得区分別上限と申請方法

2026年8月診療分から、高額療養費制度の月額上限が変わりました。例えば、70歳未満・標準報酬月額32万円・総医療費100万円の人は、保険診療分の最終負担が2026年7月の87,430円から、8月は92,940円になります。長期治療には8月から翌年7月までの年間上限も新設されています。

自分の上限を30秒で絞るには、受診時に70歳未満か、診療月が2026年8月以降か、加入先が会社の健康保険か国保・後期高齢者医療かの順に確認します。年収は目安にすぎず、会社員などは標準報酬月額、国保は旧ただし書所得などで正式な区分が決まります。

この記事は2026-08-04に、厚生労働省と協会けんぽの2026年制度資料を基に数値を照合し、計算例を別計算で再確認しました。2027年8月以降は将来予定として分けて記載しています。個別の給付決定は診療当時の保険者が行います。

高額療養費制度とは？保険診療の月間負担に上限を設ける制度

病院や薬局の窓口では、年齢や所得に応じて医療費の1割から3割を負担します。手術や高額な薬剤で窓口負担が大きくなっても、高額療養費制度により、保険診療分の最終的な自己負担には月ごとの上限が設けられます。

月の区切りは入院日から30日間ではありません。毎月1日から末日までの暦月です。7月25日から8月10日まで入院した場合は、7月分と8月分を別々に計算します。2026年7月分には改正前の上限、2026年8月分には改正後の上限が適用されます。

制度の対象は公的医療保険の保険診療です。健康保険の被保険者と被扶養者、国民健康保険、後期高齢者医療制度など、加入先に応じて手続き窓口が異なります。生活保護や公費負担医療など別の制度が関係する場合もあるため、個別の適用は保険者や医療機関の相談窓口へ確認します。

年収目安だけで自己負担限度額を決めない

検索では年収500万円や年収800万円のように調べることが多いものの、給与収入だけで上限を確定することはできません。会社員などの健康保険では、毎月の保険料計算にも使う標準報酬月額が区分判定の中心です。賞与や毎月の給与額と完全には一致しません。

国民健康保険では世帯内の国保加入者の旧ただし書所得の合計などを使います。70歳以上は窓口負担割合、標準報酬月額、課税所得、収入など複数の条件が関係します。給与明細だけで判断せず、勤務先の担当部署、保険者の通知、自治体の国保窓口で正式区分を確認してください。

所得区分の確認元　協会けんぽの高額療養費案内。国保・後期高齢者医療は加入先の公式案内を優先してください。

総医療費は窓口で払った金額ではない

上限の計算式に出てくる医療費は、原則として保険診療にかかった10割分の総医療費です。3割負担の人が窓口で30万円を払った場合、総医療費は100万円です。30万円を計算式の医療費欄へ入れると結果が誤ります。

2026年8月の高額療養費制度改正で変わったこと

2026年8月診療分から、1人当たり医療費の伸びを踏まえて月額上限が見直されました。同時に、長く治療を続ける人への配慮として年間上限が設けられました。多数回該当の金額は原則として据え置かれています。

注　総医療費は保険診療の10割分です。区分アからウの差額は総医療費により変わります。出典　厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて」、確認日2026-08-04

月額上限が上がった区分では、短期の高額治療で最終負担が増える場合があります。一方、治療が長期に続くと、多数回該当や年間上限で負担が軽くなる場合があります。改正を負担増だけ、または負担減だけと一律に説明することはできません。

2026年8月から2027年7月までの70歳未満の自己負担限度額

次の表は、2026年8月から2027年7月までの診療分に使う70歳未満の上限です。年収換算は目安です。健康保険では標準報酬月額、国保では旧ただし書所得で正式区分を確認します。

適用期間　2026年8月診療分から2027年7月診療分。出典　厚生労働省の改正表、協会けんぽの高額療養費案内、確認日2026-08-04

2026年8月から2027年7月の区分エのうち、年収約200万円以下に相当し、健康保険の標準報酬月額15万円以下など所定の条件を確認できた人は、年間上限410,000円が適用され、2027年8月以降に償還払いされる案内があります。国保では判定基準が異なるため、保険者へ確認してください。

2026年8月から2027年7月までの70歳以上の自己負担限度額

70歳以上は、個人ごとの外来上限と、入院を含む世帯単位の上限を分けて見ます。現役並み所得者には一般区分の外来個人上限を使わず、所得区分ごとの世帯上限を適用します。

「外来年間上限」は個人の外来だけ、「制度全体の年間上限」は入院を含む対象自己負担に使う別の上限です。適用期間と出典は前表と同じです。

一般区分のうち年収約200万円以下に相当し、健康保険の標準報酬月額15万円以下、国保・後期の課税所得28万円未満など所定の条件を確認できた人は、2026年8月から2027年7月分の制度全体の年間上限410,000円が適用され、2027年8月以降に償還払いされます。

70歳以上の負担割合は年齢だけで決まりません。70歳から74歳は原則2割、75歳以上は原則1割ですが、一定所得以上は2割または3割となる条件があります。ここでは上限額の説明に絞っているため、窓口負担割合は資格確認書やマイナポータル、保険者の通知で確認してください。

2027年8月以降の金額は将来予定として分けて確認する

2027年8月以降は、課税世帯の所得区分をさらに細かくする予定です。この記事の主対象は施行済みの2026年8月制度なので、13区分の予定額は混同を避けるため掲載していません。2027年の受診前に厚生労働省の最新表を確認してください。

現時点の予定では、70歳以上の課税世帯のうち年収目安約200万円超から約370万円の区分は、外来の個人月額上限28,000円、外来年間上限216,000円です。年収目安約200万円以下の課税世帯は月22,000円・年216,000円、住民税非課税区分は月13,000円・年96,000円、住民税非課税で所得が一定以下の区分は月8,000円で外来年間上限なしと示されています。いずれも予定額であり、外来特例の対象年齢には今後の検討事項があります。

将来予定の根拠　厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて」4～5ページ、確認日2026-08-04

高額療養費はいくら戻るかを医療費100万円で計算

以下は対象外費用を含めず、同じ月の保険診療だけを使った計算例です。

年収約500万円で標準報酬月額32万円の70歳未満

2026年8月診療分、総医療費100万円、窓口負担3割、標準報酬月額32万円の区分ウを仮定します。最初の窓口負担は300,000円です。

2026年8月から2027年7月の自己負担限度額は、85,800円に、総医療費1,000,000円から286,000円を引いた額の1％を加えます。計算結果は92,940円です。高額療養費として支給される金額は300,000円から92,940円を引いた207,060円、最終的な保険診療分の自己負担は92,940円です。

同じ条件でも2026年7月診療分までなら、上限は80,100円に、1,000,000円から267,000円を引いた額の1％を加えた87,430円です。2026年8月診療分は5,510円高くなります。

72歳の例は、同じ月に入院を含む世帯上限61,500円が適用される単純なモデルです。外来だけの場合は個人外来上限22,000円との関係を先に計算します。複数の医療機関、家族分、公費負担、健康保険組合の付加給付があると実際の支給額は変わります。

70歳以上は外来個人上限を先に、世帯上限を後に計算する

いずれも2026年8月から2027年7月、一般区分、2割負担、対象外費用なしの単純化した例です。公費負担や個別条件がある場合は結果が異なります。

多数回該当は長期治療の4か月目以降の上限を下げる

多数回該当は、直近12か月に同一世帯で高額療養費に3か月以上該当したとき、4か月目以降の月額上限をさらに下げる仕組みです。3か月は連続していなくても構いません。限度額適用認定証やマイナ保険証を使い、窓口で現物給付を受けた月も回数に含まれます。

時系列は「1回目は通常上限、2回目も通常上限、3回目も通常上限、4回目から多数回該当額」です。任意に通常上限と比べて選ぶ仕組みではありません。ただし、70歳以上で外来の個人上限だけにより支給された月は、多数回該当の回数に含まれない扱いがあります。

出典　厚生労働省の2026年制度表、協会けんぽの多数回該当案内。確認日2026-08-04

転職や退職で保険者が変わると回数を引き継げない場合がある

協会けんぽから協会けんぽのように保険者が変わらず、被保険者から被保険者など加入上の立場も変わらない場合は、該当回数を継続できることがあります。健康保険組合から協会けんぽ、国保から会社の健康保険など、保険者が変わる場合は原則として通算されません。

退職して被保険者から家族の被扶養者になる場合も、加入上の立場が変わるため通算されないのが原則です。資格取得日と喪失日を含め、前後の保険者へ確認してください。

年間上限は2026年8月から翌年7月の長期負担を抑える

2026年8月から、月ごとの高額療養費を適用した後の自己負担が年間上限に達した場合、それ以上の対象負担について還付を受けられる仕組みが新設されました。年間は暦年ではなく、毎年8月から翌年7月です。

集計期間は2026年8月1日から2027年7月31日です。出典　厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて」、確認日2026-08-04

区分ウで毎月総医療費100万円の治療が続くモデル

70歳未満、標準報酬月額32万円、2026年8月から2027年7月まで毎月総医療費100万円、3割負担を仮定します。この例では、2026年7月以前の直近12か月に高額療養費の該当月はありません。最初の3か月は1か月92,940円、4か月目以降の9か月は多数回該当で1か月44,400円です。

月額上限だけを合計すると、92,940円の3か月分278,820円と、44,400円の9か月分399,600円で678,420円です。区分ウの年間上限530,000円があるため、年間上限による追加の還付は148,420円、最終的な対象自己負担は530,000円となる計算です。

このモデルは年間を通じて同じ区分、同じ保険者に加入し、すべて同じ保険診療であると仮定した計算例です。実際は所得区分の変更、保険者変更、公費負担、付加給付などで変わります。年間上限が自動適用されると決めつけず、加入保険者の案内を確認してください。

がんなど長期治療では医療費以外も含めて資金計画を立てる

がんの手術、放射線治療、薬物療法などでも、公的医療保険が適用される部分は高額療養費の対象になり得ます。治療が複数月にわたる場合は、多数回該当と年間上限の両方を確認します。

ただし、治療に伴うすべての支出が制度で上限になるわけではありません。通院交通費、病衣や日用品、家族の交通費、差額ベッド代、入院中の食事代、先進医療の技術料、自由診療などが家計へ残ります。仕事を休むことによる収入減も医療費ではありません。

治療費の見通しが立ちにくい場合は、加入保険者に加え、病院の医療ソーシャルワーカーや、全国のがん診療連携拠点病院などにあるがん相談支援センターへ相談できます。病状や治療方針は主治医へ、費用と制度は会計窓口や相談支援窓口へ分けて確認すると整理しやすくなります。

世帯合算は同じ公的医療保険の家族分を同じ月にまとめる

1人の自己負担だけでは上限に届かなくても、同じ月に保険上の同一世帯となる家族の自己負担を合算できる場合があります。住民票の世帯ではなく、同一の被保険者とその被扶養者が基本です。

夫が協会けんぽ、妻が市区町村の国保なら合算できません。同じ協会けんぽでも、共働き夫婦がそれぞれ被保険者なら別の保険上の世帯となり、合算できません。

70歳未満は原則として1件21,000円以上を合算する

70歳未満では、受診者別、医療機関別、入院・外来別に自己負担を分け、1件21,000円以上のものを合算します。同じ医療機関でも医科と歯科は別計算です。処方箋を出した医療機関と調剤薬局の費用は関連付けて扱われるため、申請時は領収書を揃えて保険者へ確認します。

70歳以上は70歳未満と集計ルールが異なり、外来の個人上限を適用した後、世帯単位の上限を判定します。年齢が異なる家族を含む世帯合算は計算順序が複雑なため、自分で一つの式にまとめず保険者へ確認してください。

月をまたぐ入院では月ごとに上限がかかる

月またぎの入院は、1回の入院でも2つの診療月に分けて計算します。退院日や請求日ではなく、診療を受けた月が基準です。

70歳未満、区分ウ、3割負担で、総医療費100万円が2026年7月と8月へ50万円ずつ分かれたモデルを考えます。2026年7月の上限は82,430円、2026年8月の上限は87,940円で、2か月の最終負担は170,370円です。100万円すべてが2026年8月の1か月に収まるモデルなら上限は92,940円です。

治療日程を自己負担だけで決めるものではありません。医療上の必要性を優先しつつ、月をまたぐ予定があるときは会計窓口へ概算と請求月を確認してください。

高額療養費の対象になる費用と対象外になる費用

判断の基準は、原則として公的医療保険が適用される診療の自己負担かどうかです。医療に関連する支出でも、保険外部分は高額療養費の上限に入りません。

差額ベッド代は常に請求できるとは限りません。治療上の必要や病院都合などで患者の自由な選択がない場合は、請求要件を満たさないことがあります。高額療養費とは別の論点として、同意書と入室理由を病院へ確認してください。

マイナ保険証なら窓口で上限を超える立替を避けやすい

対応する医療機関や薬局でマイナ保険証を使うと、限度額情報に基づき、公的医療保険が適用される窓口負担を自己負担限度額までに抑えられます。事前に限度額適用認定証を申請する手間と、一時的な高額立替を減らせる点が大きな利点です。

ただし、差額ベッド代や食事代など対象外費用は窓口で支払います。複数医療機関の合算、家族の世帯合算、年間上限、すでに支払った医療費などは、マイナ保険証を使っただけですべて完了するとは限りません。

協会けんぽでは、低所得者はマイナ保険証を使う場合でも、限度額適用・標準負担額減額認定証の申請が必要です。長期入院の食事代減額にも別の確認が必要です。国保や後期高齢者医療は加入先の案内を確認してください。

出典　厚生労働省のマイナ保険証案内、協会けんぽの低所得者向け認定証案内、確認日2026-08-04

マイナ保険証を利用できない場合

マイナンバーカードを持っていない、健康保険証利用の登録をしていない、医療機関が対応していないなどの場合は、資格確認書と限度額適用認定証などを使います。急な入院で認定証が間に合わなくても、いったん支払った後に高額療養費を申請できます。

後から高額療養費の払い戻しを申請する方法

申請書と必要書類は保険者で異なります。協会けんぽの被保険者は加入支部、健康保険組合は組合窓口、国民健康保険は市区町村、後期高齢者医療は広域連合や自治体窓口が主な確認先です。

この表は窓口を探すための案内です。申請の要否と添付書類は全国一律ではありません。診療時の保険者の公式案内を優先してください。

協会けんぽ加入者の申請書と手順　協会けんぽの高額療養費案内

1. 診療月ごとの領収書と医療費の内訳を整理します。
2. 診療当時に加入していた公的医療保険を確認します。
3. 保険者の高額療養費支給申請書を入手します。
4. 被保険者情報、受診者、診療月、振込先などを記入します。
5. 保険者が求める書類を添えて提出します。
6. 支給決定通知と振込額を確認します。

提出前に揃える情報と、電話で尋ねること

一般に必要になるのは、被保険者番号などの資格情報、受診者と診療月、振込先、申請書です。領収書、医療費明細、本人確認書類、課税証明などの添付要否は保険者と状況で異なるため、送付前に確認します。

問い合わせでは「2026年何月診療分か」「当時の所得区分は何か」「世帯合算できる家族がいるか」「多数回該当は何回目か」「年間上限の手続きは必要か」「付加給付はあるか」「必要書類と提出方法」「支給予定時期」を一度に尋ねると、やり取りを減らせます。

協会けんぽでは、医療機関から届く診療報酬明細書の確認が必要なため、支給は診療月から3か月以上かかると案内しています。保険者や審査状況でさらに時間がかかる場合があります。

申請期限は原則として診療月の翌月1日から2年

健康保険の給付を受ける権利は2年で時効となります。高額療養費は原則として診療を受けた月の翌月1日から2年です。ただし、一部負担金を診療月の翌月以後に支払った場合など起算日が異なることがあります。古い診療分ほど早めに保険者へ相談してください。

支給までの立替が難しい場合

協会けんぽには、高額療養費の支給見込額の8割相当を無利子で貸し付ける高額医療費貸付制度があります。国保や健康保険組合でも独自の貸付や受領委任がある場合があります。利用条件と必要書類は加入先へ確認します。

高額療養費制度と医療費控除は目的と計算期間が違う

高額療養費制度は公的医療保険の給付です。医療費控除は、1月から12月に支払った一定の医療費を所得から差し引く税制度です。両方を利用できますが、同じ医療費を二重に負担した扱いにはできません。

医療費控除額は、年間に実際に支払った対象医療費から、高額療養費や民間保険の給付など補てん額を引き、さらに10万円または総所得金額等の5％のうち少ない額を引いて計算します。上限は200万円です。高額療養費は、その給付の対象となった医療費から差し引きます。

例えば、ある入院で300,000円を支払い、高額療養費207,060円が支給された場合、その入院について年間医療費の集計に残るのは92,940円です。これだけで医療費控除額が92,940円になるわけではありません。総所得金額等が200万円超で他の対象医療費がなければ、92,940円から10万円を引くため控除額は0円です。他に対象医療費100,000円があれば、年間の実負担192,940円から10万円を引いた92,940円が控除額となる計算です。

高額療養費が未確定なら見込額を反映して申告し、実際の支給額との差が生じたときは申告を訂正します。個別の税務判断は税務署や税理士へ確認してください。

出典　国税庁の医療費控除、未確定の補てん額がある場合の取扱い

会社員の確定申告全体を確認したい方は、会社員が確定申告で還付を受ける手順も参考になります。

高額介護合算療養費は医療と介護を合算する別制度

期間は似ていますが、対象費用と申請方法が異なる別制度です。医療と介護の両方を長期間利用した世帯は、基準日の加入保険者と介護保険窓口へ相談します。

民間医療保険は高額療養費の対象外支出と収入減も考える

高額療養費制度があるから民間医療保険が必ず不要、または必ず必要とはいえません。公的制度で残る差額ベッド代、食事代、先進医療の技術料、交通費、日用品、休業による収入減を、貯蓄と勤務先制度でどこまで賄えるかを確認します。

健康保険組合や共済組合には、法定の高額療養費よりさらに自己負担を下げる付加給付がある場合があります。民間保険を見直す前に、自分の保険者の付加給付、勤務先の休職制度、傷病手当金、貯蓄額を確認してください。

公的保障を確認した後の保険選びは、本当に必要な保険と不要な保険の見分け方で整理できます。

入院前と申請前のチェックリスト

入院や高額な外来治療の前に確認すること

• 診療予定月と月をまたぐ可能性
• 加入している公的医療保険の名称と連絡先
• 年齢、標準報酬月額など正式な所得区分
• マイナ保険証を使える医療機関や薬局か
• 限度額適用認定証が必要か
• 差額ベッド代、食事代、先進医療など対象外費用の見積り
• 健康保険組合の付加給付、傷病手当金、勤務先の休職制度
• 医療ソーシャルワーカーや相談支援窓口

後から申請するときに確認すること

• 診療月ごとの領収書と明細
• 受診者、医療機関、入院と外来、医科と歯科の区分
• 同じ月に合算できる家族の自己負担
• 70歳未満の21,000円以上の自己負担
• 直近12か月の高額療養費該当月
• 8月から翌年7月の年間上限
• 転職や退職による保険者変更
• 診療月の翌月1日から2年の時効

申請前チェックが終わったら、診療当時に加入していた保険者へ連絡し、必要書類と申請方法を確認してください。

医療費以外の公的給付も確認したい方は、申請で受け取れる公的なお金を確認するも参考にしてください。

高額療養費制度のよくある質問

高額療養費はいつ振り込まれますか

協会けんぽではレセプト確認が必要なため診療月から3か月以上かかると案内しています。保険者や審査状況で異なります。

申請しない場合も支給されますか

保険者によって自動支給や申請案内の有無が異なります。マイナ保険証で窓口上限が適用されても、世帯合算などで別の確認が必要な場合があります。

申請期限はいつまでですか

健康保険の高額療養費は原則として診療月の翌月1日から2年で時効となります。加入制度ごとの案内を確認してください。

マイナ保険証なら申請は不要ですか

対応医療機関などの窓口負担を上限までに抑える事前申請は原則不要です。ただし、複数医療機関、世帯合算、年間上限、すでに払った分などは保険者への確認が必要です。

入院時の食事代は対象ですか

入院時の食事療養標準負担額は高額療養費の対象外です。低所得者向けの減額制度は別に確認します。

家族の医療費を合算できますか

同じ公的医療保険の世帯で同じ月など所定の条件を満たせば合算できます。70歳未満は原則として1件21,000円以上の自己負担が合算対象です。

月をまたいで入院するとどうなりますか

高額療養費は1日から月末までの暦月で計算するため、月ごとに上限判定が行われます。1回の入院でも2か月分の上限が関係することがあります。

がん治療も対象ですか

公的医療保険が適用される診療や薬剤は対象になり得ます。先進医療の技術料、自由診療、差額ベッド代などは対象外です。

多数回該当とは何ですか

直近12か月で高額療養費に3か月以上該当した場合、4か月目以降の月額上限が下がる仕組みです。該当月は連続していなくても構いません。

年間上限は自動で適用されますか

2026年8月から翌年7月の自己負担に年間上限が設けられました。支給方法や申請の要否は加入保険者の案内を確認します。

転職すると多数回該当は引き継がれますか

同じ保険者で加入上の立場も変わらない場合は継続できることがあります。保険者が変わる場合や被保険者と被扶養者の立場が変わる場合は原則として通算されません。

高額療養費制度の公式情報と問い合わせ先

• 厚生労働省の高額療養費制度案内
• 厚生労働省の2026年8月・2027年8月見直し資料
• 協会けんぽの高額療養費と申請書案内
• デジタル庁のマイナ保険証案内
• 国税庁の医療費控除案内
• 国立がん研究センターの医療費負担を軽くする制度案内

この記事の編集方針と更新履歴

制度額は厚生労働省の2026年・2027年公式表、申請実務は協会けんぽなどの一次情報を優先しました。表ごとに適用期間を分け、計算例は元の式と別計算の両方で照合しています。医療上の助言ではなく、公的医療保険制度の一般的な解説です。

• 2026年8月4日　2026年8月施行の月額上限と年間上限を反映
• 2026年8月4日　数値・適用期間・計算例を独立ファクトチェック

まとめ

高額療養費制度は、保険診療の自己負担を月ごとの上限までに抑える制度です。2026年8月診療分から月額上限が見直され、8月から翌年7月までの年間上限が新設されました。2027年8月以降は所得区分が細分化される予定です。

自分の金額を確認するときは、年収目安だけで決めず、加入保険、診療月、年齢、標準報酬月額などの正式区分を確認します。長期治療では多数回該当と年間上限、家族分がある場合は世帯合算、月をまたぐ場合は診療月ごとの上限が重要です。

マイナ保険証や限度額適用認定証を使えば、窓口で高額な保険診療費を立て替える負担を減らせます。一方、差額ベッド代、食事代、先進医療の技術料、自由診療は対象外です。最終的には診療当時に加入していた保険者へ、所得区分、申請方法、付加給付、年間上限の扱いを確認してください。